Uvéite

Les Uvéites

Une uvéite est une inflammation de l’uvée (iris, corps ciliaire et /ou choroïde).

On distingue : L’uvéite antérieure qui peut atteindre l’iris : iritis, le corps ciliaire : cyclite, ou les deux : iridocyclite.
L’uvéite intermédiaire correspond à une inflammation du vitré : hyalite
Une uvéite postérieure touchant la choroïde est une choroïdite, ou une choriorétinite,
Une panuvéite ou uvéite totale touche toutes les structures de l’uvée.
La tendance actuelle est de classer les uvéites en antérieure, intermédiaire et postérieure, aiguë ou chronique.
L’uvéite étant une affection potentiellement grave, la prise en charge par l’Ophtalmologiste doit être rapide.
L’examen comportera, outre l’interrogatoire, une mesure de la réfraction et de l’acuité visuelle bilatérale, de loin et de près, un examen à la lampe à fente avec mesure de la pression intraoculaire, et un examen du Fond d’œil,  au verre à 3 miroirs.
Il faudra y  associer un examen plus général (parotides, glandes lacrymales, état cutané…) selon les cas à la recherche d’une maladie causale.

 

 1 – Uvéites antérieures : iritis, cyclites, iridocyclites :

  • Symptômes :
    Baisse variable de l’acuité visuelle, absente ou modérée en cas d’uvéite antérieure.
    Douleurs oculaires variables souvent à type de pesanteur.
    Larmoiement, blépharospasme, gène à la lumière (photophobie).
  • A l’examen l’Ophtalmologiste retrouve des signes caractéristiques :

– Œil rouge avec cercle périkératique (dilatation des vaisseaux d’origine ciliaire)
– Pupille serrée, pas de sécrétions purulentes et surtout à la lampe a fente, présence d’un Tyndall se présentant comme « des grains de poussière dans un rayon de soleil », voire hypopion réalisant un niveau blanchâtre inférieur ainsi que des dépôts rétro derrière la cornée.
– On peut encore retrouver des synéchies irido-cristalliniennes, fixant la pupille sur la face antérieure du cristallin :
Le FO systématique devant toute uvéite antérieure recherche une atteinte postérieure associée, signant alors une panuvéite.

 

2 – Uvéites postérieures :

Toute uvéite postérieure peut être associée à une uvéite antérieure, et présenter la symptomatologie décrite ci-dessus.

  • Symptômes :
    – Baisse d’acuité visuelle liée au trouble vitréen (hyalite) ou à la localisation maculaire d’un foyer.
    – Scotome (partie du champ visuel non vu ou dont la perception est altérée), qui traduit le foyer choriorétinien.
    – Vision de « mouches volantes » (Myodésopsies).
    – Phénomènes lumineux (Photopsies) par traction vitréo-rétinienne.
    – Métamorphopsies parfois : déformations visuelles.
    Les douleurs sont plus rares.
  • L’examen de l’Ophtalmologiste retrouve le trouble vitréen localisé ou diffus (hyalite) avec parfois des condensations inférieures  associé ou non à une choriorétinite en foyer de localisation et de nombre variable.
    Devant ce diagnostic il importe d’entreprendre un bilan à la recherche de la cause de cette uvéite. Il repose sur l’interrogatoire, et sur les examens complémentaires éventuels.

 

1 – Interrogatoire :
Antécédents familiaux, personnels, ophtalmologiques, mode de vie et facteurs de risque, signes associés cutanés, rhumatologiques, ORL, génito-urinaires…, date et mode d’apparition, d’évolution, notion de récidive, de traitement, de bilan… Contraception ? Statut sérologique (toxoplasmose ? rubéole ? HIV ?)…

 

2 – le  Bilan :
Devant un premier épisode d’uvéite antérieure modérée, et en l’absence de signes d’appel en faveur d’une étiologie, le traitement est entrepris sans bilan étiologique complémentaire.
Par contre, devant tout épisode d’uvéite postérieure, d’uvéite antérieure récidivante ou sévère, un bilan orienté par l’interrogatoire et l’examen clinique est entrepris, sans que cela ne retarde le traitement.

 

3 – Les causes des uvéites sont nombreuses et variées :

 – Causes locales :

Post-chirurgicales, tumeur oculaire, décollement rétinien ancien, corps étranger, Hétérochromie de Fuchs : hétérochromie irienne, cataracte, uvéite.

Causes locorégionales :

Infection ORL ou dentaire de voisinage,
Ophtalmie sympathique (après atteinte de l’autre œil) rarissime.

Causes infectieuses :

– Tuberculose, Syphilis, brucellose, leptospirose, rickettsiose, lèpre, Candidose, Histoplasmose (USA),

– Herpès, Zona, CMV (SIDA),

– Toxoplasmose, Toxocarose : uvéite postérieure avec choriorétinite.

Causes rhumatismales :

Pelvispondylite rhumatismale avec HLA B27+ donne une uvéite antérieure. La recherche d’HLA B27 est systématique devant une uvéite antérieure du jeune.
Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter :  avec urétrite, arthrite réactionnelle.
Maladie de Still ou arthrite juvénile.

Causes générales :
Diabète à rechercher devant toute uvéite,
Sarcoïdose,
Maladie de Behçet,
Sclérose en plaques donne parfois une uvéite antérieure,
Lymphome parfois retrouvé en cas d’uvéite postérieure du sujet âgé.

 

L’évolution :

Sous traitement, les uvéites guérissent volontiers sans séquelles.
Mais les récidives sont fréquentes, et la répétition des épisodes favorise les complications. On observe parfois une corticodépendance.

Tout foyer choriorétinien « guéri » le fait au prix d’une cicatrice atrophique rétinienne, grave si sa localisation est maculaire.

Les uvéites peuvent se compliquer de cataracte, d’hypertonie, de décollement rétinien, de synéchies irido-cristalliniennes définitives, de glaucome, d’atrophie optique.

Les complications de la corticothérapie ne sont pas exceptionnelles.

Le traitement est adapté, selon la cause de l’uvéite :

Traitement de l’uvéite antérieure :
Corticothérapie en collyres Mydriatiques (collyres qui dilatent la pupille et qui brouillent la vision de près temporairement)  pour éviter la constitution de synéchies.

Traitement de l’uvéite postérieure :
Corticothérapie locale et générale.
Parfois, on a recours devant les cas graves aux immunosuppresseurs au long cours (maladie de Behçet).
Le patient doit être informé de la nature et de l’évolution de sa maladie, il doit venir consulter en cas de récidive. Il doit également être informé, ainsi que son médecin, des risques de la corticothérapie locale abusive.

Un cas particulier, la toxoplasmose oculaire :

La choriorétinite toxoplasmique est une affection relativement fréquente, et une cause d’uvéite postérieure à rechercher.
C’est dans la grande majorité des cas (sauf chez les patients SIDA) la réactivation d’un foyer de toxoplasmose congénitale (présent à la naissance, lié à une infection maternelle), et méconnu ; et non pas une toxoplasmose acquise.
Le patient, généralement adolescent ou adulte jeune, consulte pour une baisse d’acuité avec scotome, mouches volantes, parfois des phénomènes lumineux, des métamorphopsies (vision déformée des lignes droites).
A l’examen l’Ophtalmologiste observe des signes d’uvéite antérieure (Tyndall) associés.
Au FO, on observe une lésion en foyer avec une réaction vitréenne en regard.
La découverte de cicatrices choriorétiniennes sur un œil a une valeur d’orientation diagnostique en faveur de la toxoplasmose.

Le diagnostic positif repose sur l’interrogatoire, les sérologies sanguines répétées, et le dosage des anticorps et le prélèvement d’humeur aqueuse par ponction de chambre antérieure.
L’angiographie à la fluorescéine apportera des arguments pour le diagnostic positif, mais surtout, permettra de juger de l’évolutivité et de la cicatrisation des lésions.

Un traitement général sera entrepris, en l’absence de contre-indications, et en informant le patient des risques potentiels et de la conduite à tenir le cas échéant.
Il associe classiquement pyriméthamine, sulfadiazine, de l’acide folique, et parfois une corticothérapie générale.
Une surveillance clinique et biologique hebdomadaire est nécessaire.
L’évolution se fait vers la cicatrisation du foyer choriorétinien toxoplasmique, mais le risque de récidive et de réactivation à partir du bord du foyer est toujours possible.

Source / pour en savoir plus : les uveites par Dr Florian TCHAPLYGUINE, Pr Philippe GAIN

http://www.univ-st-etienne.fr/saintoph/finit/ophtal22/uveites1.htm

2 réflexions au sujet de « Uvéite »

  • 8 octobre 2015 à 17 h 13 min
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    Bonjour, j’en suis à ma 3ème uvéite en 3 mois. Cette dernière est plus carabinée. J’ai aussi une cataracte sur l’oeil concerné. nb: Recherche HLA-B27 en cours. Pourrais-je me faire opérer de la cataracte lors de répis laissés par l’uvéite?
    Bien cordialement

    • Docteur Marc CHEMLA
      1 décembre 2015 à 21 h 45 min
      Permalink

      Ça peut s envisager mais ça dépend de votre état oculaire et des lésions associées

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